建 设 项 目 竣 工 验 收 申 请 书 项目名称 申请单位 申请日期 湖北省卫生厅制 项目名称 负责人 申请单位 经济性质 单位地址及邮编 联系人及电话 工程地址 建筑面积 项目类别 设计单位 总投资(万元) 建设用途: 告知事项:《卫生行政许可管理办法》规定,申请人提供虚假材料或者隐瞒真实情况的,卫生行政部门 不予受理或者不予许可,并给予警告,申请人在一年内不得再次申请该许可事项。 本申请人保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,如有不实之处,我 单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 特此申请 法定代表人(签字) : 申请人(盖章) 年 月 日 年 月 日 申 报 资 料 编 号 材 料 名 称 页 数 受理人审核意见 以上材料共 件,符合法定形式。 监督员: 年 月 日 卫生局审批许可项目: 公章 年 月 日 填 写 说 明 1、本申请书由建设项目单位填写。
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