见证取样和见证送检记录 编号: JJ/C-06- 车库 -01 工程名称: 保利未来城市 A2地块‖区地下车库( 4、5与 6、7之间) 取样部位: 92#、93#、94#、95#、96#、116#、117#、130#、132#、133#、75#、76#、97#、41#、 46#、47#孔桩填芯 样品名称: C30 砼试块(标养) 取样数量: 16 组 取样地点: 施工现场 见证取样记录 见证送检记录 取 样 人: 送 检 人: 取样见证人: 送样见证人: 取样日期: 年 月 日 送检日期: 年 月 日 说明:1、此表由见证人分别在见证取样和送检后及时填写,并由取(送)样人,见证 人签字,存入该工程建设(监理)管理档案。 2 、本表主要记录确保该组(次)取样代表性、真实性,已采取的措施和确保该 组(次)送样的真实性、已采取的措施。 施工单位:保利建设开发总公司 见