1 建设项目竣工验收综合报告表 项目名称： 建设单位： 开工时间： 竣工时间： 验收时间： 建设单位（盖章） 二〇〇 年 月 日 2 项目名称 建设 规模 批准： 实际： 建设单位 投资 规模 批准： 实际： 结构层数 批准： 开工、竣 工时间 批准： 建设 地点 批准： 实际： 实际： 实际： 项 目 建 设 主 要 内 容 及 实 施 经 过 概 况 项目基本情况： 建设内容及投资规模： 3 项 目 建 设 主 要 内 容 及 实 施 经 过 概 况 项目建设全过程及评价： 4 项 目 建 设 主 要 内 容 及 实 施 经 过 概 况 各专项验收情况及结论： 工程结算情况及结论： 竣工决算情况及结论： 审计情况及结论： 5 项 目 建 设 主 要 依 据 及 批 准 文 件 对 项 目 勘 察 单 位 评 价 对 项 目 设 计 单 位 评 价 对 项 目 监 理 单 位
建 设 项 目 竣 工 验 收 申 请 书 项目名称 申请单位 申请日期 湖北省卫生厅制 项目名称 负责人 申请单位 经济性质 单位地址及邮编 联系人及电话 工程地址 建筑面积 项目类别 设计单位 总投资（万元） 建设用途： 告知事项：《卫生行政许可管理办法》规定，申请人提供虚假材料或者隐瞒真实情况的，卫生行政部门 不予受理或者不予许可，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请该许可事项。 本申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我 单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 法定代表人（签字） ： 申请人（盖章） 年 月 日 年 月 日 申 报 资 料 编 号 材 料 名 称 页 数 受理人审核意见 以上材料共 件，符合法定形式。 监督员： 年 月 日 卫生局审批许可项目： 公章 年 月 日 填 写 说 明 1、本申请书由建设项目单位填写。
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