2 填写说明 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 2、填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建、还是续建。 4、 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 5、 呈报申请书时，须提交下列材料： (1)建筑物的选址、环境情况。 (2)设计图纸（地形图、总平面图、制面图、平面图、立面图、透视图） 。 (3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专 篇等。 (4)卫生监督机构要求申报的其它材料。 6、本申请书一式一份 中华人民共和国卫生监督文书 NO●J-01 建设项目卫生审查申请书 项目名称 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 3 项目名称
建设项目竣工规划验收申请书 申 请 人（签章） 申 请 人 地 址 填 写 人（签名） 填 写 人 电 话 申 请 日 期 年 月 日 江 西 省 建 设 厅 监 制 建 设 项 目 名 称 建 设 地 址 工程开工日期 工程竣工日期 验线合格通知单编号 建设工程档案初验意 见 验收项目 批准文件要求 竣工执行情况 拆迁范围 用地性质 用地面积（ M2） 建筑占地面积（ M2） 总建筑面积（ M2） 层 数 建筑限高（ M） 容 积 率 建筑密度 停车泊位 建筑外立面色彩 绿 地 率 配套设施 市政工程项目 与紫线关系 与绿线关系 与蓝线关系 与黄线关系 有关说明 初 审 意 见 签字： _______________ ________ 年____月____日 审 核 意 见 签字： _______________ ________ 年____月____日 审
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