1 广州市工伤职工康复申请表 单位参保电脑号 : 编号: 姓 名 性 别 出生年月 参保时间 相 片 社会保险电脑编号 身份证号 受伤时间 受伤部位 所在单位 联系人 联系 电话 工伤确认 时间 工伤 确认号 工伤鉴定 时间 工伤鉴定 伤残等级 原 受 伤 部 位 目 前 伤 病 情 况 (由工伤职工填写) 联系电话: 签名: 年 月 日 所 在 单 位 意 见 公 章 负责人: 经办人: 年 月 日 2 工 伤 康 复 中 心 意 见 (请注明:理由、目的或功能变化情况) 公 章 负责人: 主治医师: 年 月 日 广 鉴 州 定 市 机 劳 构 动 意 能 见 力 公 章 负责人: 经办人: 年 月 日 康 复 后 功 能 情 况 公 章 负责人: 主治医师: 年 月 日 本表一式四份,由市劳鉴中心、市社会保险经办机构、工伤康复中心、所在单位各存一份。 (备注:须将工伤职工原工伤认定