新建重庆铁路站前 “三检”记录表 工程名称 双线特大桥 天 气 日 期 检查部位及工序 13#墩身 18-24m模板 检查情况 13#墩身 18-24m，墩身模板，采用钢模板 6mm厚面板，模板加固采 用 Ф25 精轧螺纹钢筋对拉，配双螺母，模板连接处采用高强螺栓连 接，模板接缝粘贴双面胶， 模板牢固稳定，模板下口尺寸 8.1×3.1m、 上口尺寸 7.8×2.8m，本次模板高度为 6米。 发现问题及 处理意见 检查结论 检查类别 检查结论 检查人签字 工班自检 自检（合格 / 不合格），（同意 / 不同意） 进行 复检。 技术员复检 复检（合格 / 不合格），（同意 / 不同意） 进行 专检。 质量员检查 专检（合格 / 不合格），（同意 / 不同意） 报监 理验收。 备 注
第 页，共 页 记录编号： 凹凸不平 支座表面平整度 四氟滑板与橡胶支座 粘结错位 样品名称 及描述 外 观 质 量 气泡、杂质 气泡、杂质占 总面积百分比 % 四氟滑板表面划痕、 碰伤、敲击 最大错位尺寸 (mm) 错位占支座短边或直径的比例 (‰) 钢板与橡胶粘接处开 裂或剥离 最大间隙 (mm) 与平面最大长度的百分比 (%) 四侧面裂纹、钢板外 露 掉块、崩裂、机械损 伤 面积(mm2) 凹凸高度 (mm) 最大深度 (mm) 编号 气泡或杂质 面积(mm2) 试验项目 试验结果 技术要求 编号 主要仪器设备 及编号 钢直尺（型号： 编号： ） 游标卡尺（型号： 编号： ） 厚度塞尺（型号： 编号： ） 试验条件 温度 ℃，湿度 % 其他： 支座尺寸 l a× l b× t ( d
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