工伤医疗(康复)费用申请、审核表 单位名称(盖章) : 单位社保编号: 单位:元 姓 名 社保编号 身份证号码 工伤发生日期 工伤申报时间 认定文号 医疗机构名称 票据张数 费用发生日期 年 月 日 至 年 月 日 伤害部位 住院天数 出院诊断 医疗(康复)费 项 目 申报金额 不支付金额 项 目 申报金额 不支付金额 药品费 检查费 治疗费 住院费 手术费 材料费 鉴定费 其他费 申报金额合计 补助费 住院伙食补助 辅助器具费 申报金额 支付金额 支付金额合计 审核人: 复核人: 经办机构(章) 说明: 1、申请时需携带:①《工伤认定申请书》原件, 《认定工伤决定书》的原件和复印件;②工伤职工的有 效医疗(康复)票据、费用清单、经本中心核准的转院证明;③病历、职业病诊断证明书、检查报告书和出院记 录的原件及复印件;④因交通事故伤害的工伤,应提供公安部门出具的道路交通事故责任认定书和赔偿书