附件 4： 重庆市特种作业操作证复审 （延期复审）申请 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年龄 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 准操项目名称 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从 事特种作 业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上违章行为。 （是□ 否□） 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 （是□ 否□） 诚信声明 本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息 和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 考核发证机关意见： （印章） 年 月 日
特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 (近期 2寸正面 免冠白底彩色 照片照片 ) 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证件号 联系电话 复审作业项目 复审项目代号 证件编号 首次发证日期 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 持 证 期 间 作 业 经 历 复 审 资 料 □《特种设备安全管理和作业人员证》 (原件 ) 自 我 承 诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： □未发生过 □发生过 本人声明，以上填写信息及所提交资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人 (签字 )： 年 月 日 注：申请人在网上申请的，填表申请后打印并扫描上传。
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