附件 4： 重庆市特种作业操作证复审 （延期复审）申请 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年龄 贴一寸 彩照处 身份证号 工种名称 准操项目名称 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 近三年从 事特种作 业的情况 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上违章行为。 （是□ 否□） 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 （是□ 否□） 诚信声明 本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息 和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名： 考核发证机关意见： （印章） 年 月 日
附件 1 建筑施工特种作业人员延期复核申请表 申请人 姓 名 性别 身份证号 联系电话 工种名称 所在地区 操作资格 证 书编号 发证日期 用人单位 联 系 人 联系电话 近两年从事 本工种作业 主要项目名 称、以及是否 发生责任事 故 用人单位 意见（注） （公章） 年 月 日 复审材料 □资格证书原件 □身份证（原件和复印件） ； □体检合格证明； □年度安全教育培训证明或者继续教育证明； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负 责。 申请人（签字）： 日期： 注：用人单位应当明确申请人身体状况能否适应所申请考核作业项目的需 要，有无违规、违法等不良记录。
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