工程报验申请表 工程名称:合肥市阜阳北路高架工程1标 施工单位:中铁十三局集团有限公司 致:合肥工大建设监理有限责任公司(监理单位) 我单位已完成了洪河路东西两侧桩号 K1+540 段保护管铺设 工作,现报上该工 程报验申请表,请予以审查和验收。 附件: 1、隐蔽工程检查验收记录 2、检验批质量验收记录 承包单位(章) 项 目 经 理 日 期 审查意见: 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 隐蔽工程检查验收记录 年 月 日 工程名称 合肥市阜阳北路高架工程1标 施工单位 中铁十三局集团有限公司 隐检项目 中 保护管铺设 隐检范围 洪河路东西两侧桩号 K1+540 段 隐检 内容 及 检查 情况 隐蔽检查项目: 洪河路东西两侧桩号 K1+540 段过路钢管 DN100穿线管,位置正确、排列 有序、固定牢固,线管采用套管连接,整体采用 C20混凝土包封,按要求做 密闭,符合设计及规范要求