工程变更（签证）联系单 编号： F一14 合同名称 变更部位 承包人 监理单位 变 更 签 证 事 由 及 内 容 变 更 签 证 工 程 量 及 估 算 提出单位： (签章 ) 代表人： 日 期： 审核意见： （设计变更需要此签字栏，但是现场签 证不需要此签字栏） 设计单位代表： ( 签章 ) 日期： 审核意见： 监理工程师： 总监理工程师： ( 签章 ) 日期： 审核意见： 发包人现场代表： ( 签章 ) 日期： 注：本表由承包人填报，一式肆份，经审批后，承包人、监理单位和发包人各存一份，变更费 用申请一份， 此表中的估算不作为结算依据；编号：以合同编号 +变更申请联系单序号来填写； 附件：根据工程变更的实际情况确定 。
承包单位： 中冶京诚工程技术有限公司 合同段： BJ-A14 监理单位： 湖南和天工程项目管理有限公司 编 号： 变更工程桩号及位置： 原设计方案简述： 变更理由及说明： 变更数量及金额估算： 承包人： 驻地办： 会 签 总监办 栏 设计代表 业主代表 工程变更意向现场签认单 原设计ZK55+400~ZK55+390衬砌类型为 XS-Ⅲ。 上章隧道左洞掌子面已开挖到 ZK55+400，围岩破碎、风化严重、产 状水平状、自稳性较差，经五方现场踏勘，确定将上章隧道左洞 ZK55+400~ZK55+390衬砌类型由 XS-Ⅲ变更为 XS-Ⅳc。 上章隧道左洞 ZK55+400~ZK55+390
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