甘肃省建设工程造价成果文件编制 和审核执业印章申请书 企 业 名 称： （章） 单 位 类 别：建设 口 代建（项目管理） 口 勘察设计 口 施工 口 资 质 等 级： 资质证书编号： 所属市州（部门）： 填 表 日 期： 年 月 日 甘肃省建设厅制 声 明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次工程造价执业印章申请资料、填写数据及所包含的附件资料内容是真实的， 同样我在此所作的声明也是真实有效的。并愿意对在执业印章申请过程中有关部门调查 的结果承担责任。 我授权 （联系人姓名）具体经办此次工程造价执业印章的申请工作。我知 道虚假的声明与资料是严重的违法行为，本企业如有不实之行为，愿接受建设行政主管 部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日 一、 企业基本情况 企 业 名 称 资质证书编号 资质等级 取得资质时间 批 准 文 号 省
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