承包单位： 合同段： 监理单位： 合同段： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 平均、代表值 合格率（%） 权值 实得分 1 下承层平整度、拱度 符合设计要求 1 2 搭接宽度 (mm) ﹢50，﹣0 2 3 搭接缝错开距离 (mm) 符合设计施工要求 2 4 瘩接处透水点 不多于1个点 3 减分 减分 监理意见 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日 实测值或实测偏差值 质量保证资料 质量评定 评 分：
合同号： 编 号： 签字： 专业监理工程师意见： 承包人收到日期及签字： 年 月 日 签字： 签字：年 月 日 年 月 日 监理员意见： 承包人递交日期、时间和签字 年 月 日 时 签字： 监理工程师收件日期、时间和签字 年 月 日 时 签字： 监理员、专业监理工程师评述和签字 质量证明附件 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间 年 月 日 时 下列作业已完成，请予检验。 所属分部工程名称 分项工程名称 工程地点及桩号 XXX工程 A17 工序检验申请批复单 承包单位： 监理单位：
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