XX 人民医院 CT/B超引导下穿刺肺活检 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 ,需要在 麻醉下进行 术。此操作的目的在于取肺组织送病 理,协助确定诊断。 CT/B 超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要,与开胸肺活、胸腔镜相比较 有损伤小,气胸出血发生率低,费用低等优势。 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下 CT/B 超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险,有些不常见的风险可 能没有在此列出,具体的术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生 讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用, 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性 休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1) 胸膜反应; 2) 血胸; 3) 气胸、
客 户 个 人 信 息 表 借款用途 合同编号 :_____________ 申请借款金额 人民币 :__________ 元 申请借款期限 □1个月 □ 3个月 □6个月 □12个月 其 他 ________ 个 人 信 息 姓名 性别 年龄 婚姻状态 □ 未婚 □ 已婚 □ 离 异 移动电话 身份证号 户籍地址 学历 □硕士或以上 □本科 □大专 □高中 或以下 其他联系方式 现住宅地址 现住宅电话 起始居住时间 年 月 申请人迁入年份 年 供养亲属人数 房产类别 □商业按揭房 □无按揭购房 □公积金按揭购房 □自建房 □租用(每月租金: ________ 元) □亲属住 房 □单位住房 财 产 信 息 车辆 品牌 初次登记日期 房产 购买价格 抵押登记情况 面积 产权人 购买时间 地址 职 业 信 息 工作单位 单位性质 □机关事业 □国有股份 □外资 □合资 □民营 □私营 □个