— 1 — 辐射安全许可证申请表 申请文号： 申 请单 位 （ 盖章 ） 申 请日 期 中华 人民共 和国环 境保 护部制 受理编号： 受理日期： 年 月 日 — 2 — 填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为 Ⅰ类放射源、 Ⅱ类放射源、 Ⅲ类放 射源、Ⅳ类放射源、 Ⅴ类放射源、 Ⅰ类射线装置、 Ⅱ类射线装置、 Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产 Ⅰ类放射源和 Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙
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