附件 1 环境保护税纳税申报表( A 类) 税款所属期:自 年 月 日至 年 月 日 填表日期: 年 月 日 金额单位:元至角分 *纳税人名称 (公章) *统一社会信用代码 (纳税人识别号) 税源编号 *排放口名称 或噪声源名称 *税目 *污染物名称 *计税依据 或超标噪声 综合系数 *单位税额 *本期 应纳税额 本期 减免税额 *本期 已缴税额 *本期 应补(退)税额 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ =⑸×⑹ ⑻ ⑼ ⑽=⑺ -⑻ -⑼ 合计 —— —— —— —— —— 授权声明 如果你已委托代理人申报,请填写下列资料: 为代理一切税务事宜,现授权 (地址) (统一社会信用代码) 为本纳税人的代理申 报人,任何与本申报表有关的往来文件,都可寄予此人。 授权人签字: *申报人声明 本纳税申报表是根据国家税收法律法规及相关规定 填写的,是真实的、可靠的、完整的。 声明人签字: 经办人: 主管