监表 4 检验申请批复单 施工单位： 中铁十二局集团有限公司 合同号： AS4 监理单位： 公路工程咨询监理有限公司 编 号： 致（驻地监理工程师）十世纪： 按合同和规范要求，已完成 、源河 号桥 幅度 桩基钢筋加工及安装 （工程或项目名称） 并经自检合格，报请查验。 工程地点及桩号 昌源河 号桥 具 体 部 位 幅 桩基 检 验 内 容 钢筋骨架尺寸、保护层厚度等 附件：自检表 45 钢筋加工与安装质量检测表 记录表 41 钢筋加工及安装记录表 要求到现场检验时间 年 月 日 时 施工单位递交日期、时间和签字 年 月 日 时 驻地监理工程师收件日期、时间和签字 年 月 日 时 施工单位收件日期、时间和签字 年 月 日 时 现场监理意见： 现场监理： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 驻地监理工程师： 日期： 年 月 日 由施工单位呈报二份，经检验后驻地组留一份，退给施工单
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