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更新时间：2026.11.08
异地备案满两年个人账户 退付确认书 单位编号： 单位名称（盖章）： 太原市医疗管理服务中心，现将我单位职工 （个人编 号： ）个人账户退付账号提供贵科，请确认： 支付银行号： 支付银行名称： 支付银行户名： 支付银行账号： 申请人（签名，手印）： 联系电话： 制表日期： 年 月 日 备注： 1、此表由个人填写后交付职工所在单位； 2、由单位承办人统一办理。
附件 1 备案编号： 省（区、市）跨省异地就医登记备案表 姓 名 性 别 险种 1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合 人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 登记类别 1.新增 2.变更 社会保障号码 社会保障卡卡号 （可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 （市、区） 地区 （市、州） 县（区） 医疗机构 医疗机构名称 医疗机构级别 本人 （被委托人） 签名 填表日期 经办机构： 经办人： 经办日期：
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