特种设备安装改造维修告知单附件 (2台设备以上) 单位名称 : 告知单编号: 年 月 日 序号 设备编号 设备名称 设备型号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 附件: 特种设备安装改造维修告知单 (注 1) 告知单编号 (注 2): 施工单位: (加盖公章) 设备名称 设备制造单位全 称 许可证 编 号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别( 注 3) 许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 电 话 分别填固定 和移动电话 传 真 地 址 邮 编 使用单位全称 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 注 1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。 注 2:告知单编号为:制造单位设备编号 +施工单位施工工
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