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更新时间：2026.11.07
工作井盖板预制报验申请表 1 / 9 模板制作与安装 报验申请表 工程名称：文化路污水改造工程 编号：监 04 致： 河南卓越工程管理有限公司 ( 监理单位 ) 我单位已完成了 砖砌污水检查井 W16井盖板预制模板制作与安装 工作，并按有关规范、 验 评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 预检工程检查记录 2、（模板安装）检验批质量验收记录 承包单位 (章 ) 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总／专业监理工程师 日 期 工作井盖板预制报验申请表 2 / 9 预检工程检查记录 年 月 日 质检表 3 工程名称 文化路污水改造工程 施工单位 永城市市政工程公司 检查项目 模板安装 预检部位 砖砌污水检查井 W16 预 检 内 容 1、 模板、支架和拱架制作及安装是否符合施工设计图（施工方案）的规
参照行业标准《铸铁检查井盖》（ CJ/T3012-93）（此表引自国家建筑设计研究 院 97S501-1图集）为国家标准设计制造 型号（ 97S501-1图集） 材质&何载等级 重量（ KG）（盖 + 支座） 单价 Φ500（QQ）轻型球墨铸铁井盖 QT500-7 汽-10 级主车 25+27=52 Φ500（ZQ）重型球墨铸铁井盖 QT500-7 超汽 -20 级主 车 28+32=60 Φ500（QH）轻型灰口铸铁井盖 HT200 汽-10 级主 车 31+32=64 Φ500（ZH）重型灰口铸铁井盖 HT200 超汽 -20 级 主车 38+37=75 Φ600（QQ）轻型球墨铸铁井盖 QT500-7 汽-10 级主车 34+36=70 Φ600（ZQ）重型球墨铸铁井盖 QT500-7 超汽 -20 级主 车 39+42=81 Φ600（QH）轻型灰口铸铁井盖 HT200
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