浙江省建筑施工特种作业人员体检表 体检医院： 医院等级： 姓名 性别 身份 证号 一寸 照片 单位 工种 内科 血压 /mmhg 心 医生 签章肺 腹部 外科 头颈 四肢 关节 医生 签章 眼科 视力 左 裸 色觉 医生 签章 矫 右 裸 矫 五官科 听力 左： 耳疾 医生 签章右： 胸透 医生 签章 血常规 医生 签章 肝功能（省标） 医生 签章 体检结论 体检医院盖章： 体检日期： 年 月 日 本人声明： 本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、 美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。 本人签名： 年 月 日 注：要求无听觉障碍、 无色盲； 双眼裸视力在 4.8 以上，且矫正视力在 5.0 以上（建筑电工、 建筑起重机械司机矫正视力在 5.0 以上）；
辽宁省建筑施工特种作业人员体检表 姓名 性别 年龄 照 片 申报 工种 本工种 工齡 身份 证号 工作 单位 联系 电话 眼科 病史 医师意见： 签字： 视力 左 矫正 视力 左 砂 眼 左 辨 色 力右 右 右 耳科 病史 医师意见： 签字： 听力 左 右 内科 病史 医师意见： 签字： 血压 心脏 神经 精神 科 病史 医师意见： 签字： 检查 爱克 期线 胸透 医师意见： 签字： 外科 身长 厘米 四肢（及其他） 医师意见： 签字：体重 公斤 诊断 结论 （盖章） 年 月 日
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