附表 1 创建安全文明示范工程申请表 工程名称 工程量 (万元) 面积(㎡) 层数 施工许可 证编号 工程地址 工程基本情况简述: 创建单位自评意见: (盖章) 年 月 日 建设单位意见: (盖章) 年 月 日 监理单位意见: (盖章) 年 月 日 市州建设行政主管部门(建设 工程安全生产监督机构) 意见: (盖章) 年 月 日 本表一式三份,市州建设行政主管部门(工程安全监督机构) 、施工单位各一份; 另一份当该项目报“示范工程”时作为附件上报。 附表 2 创建湖南省安全文明示范工程检查评分表 (创建申报) 工程名称 施工单位 一 保 证 项 目 检查情况 1、申报条件符合本办法第五条规定。 2、工程项目按 《建筑施工企业施工安全质量标准化工作导则》 规定, 制定项目安全生产规章制度。 3、明确分包单位的安全生产责任。 4、现场专职安全管理人员实际配备符合规定要求。 5、施工组织设计