检验附表:基础模板安装检查记录表 (通表 ) 承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 工程名称 桥梁 施工时间 桩号和部位 基础模板安装 检验时间 基本要求 模板支架具有一定的强度、刚度、稳定性,模板表面之间平整,接缝严密不漏浆。 实 测 项 目 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果或检验偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合格率(%) 1 相邻两板表面高低 差( mm) 2 2 轴线偏位( mm) 15 3 模 板 表 面 平 整 度 (mm) 2 4 模内尺寸( mm) ±30 外观检查: 自检意见: 监理意见: 检验负责人: 检测: 记录: 日期: 年 月 日
某公司模 板安装 检查记 录表 某公司模 板安装 检查记 录表 某公司模板安装检查记录表 模板安装检查记录表 施工单位:浙江大发灯具有限公司 合同号: 监理单位:南昌市建筑技术咨询监理有限公司 本表编号: 单位(子单位)工程名称 工业一路北延亮化工程 分部(子分部)工程名称 路灯基础 桩号及部位 基础 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 合格率 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 / 100% 2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 √ 一 般 项 目 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / 3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 / 4 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置( mm) 3 预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 3 2 3 1 2 2 3 2 1 2 9