建设工程项目施工安全前提条件审查表 工程名称: 施工单位: 申报时间: 工程名称 工程地址 建设单位 负责人 电话 监理单位 负责人 电话 企安管部 负责人 电话 项目经理 电话 安全员 电话 开工时间 竣工 时间 文明工地负责 人 电话 工程造价 施工 人数 建筑面积 层 / 栋 层 现 场 安 全 生 产 情 况 自检 情况 审查 情况 现 场 文 明 施 工 情 况 自检 情况 审查 情况 1.施工企业是否有安全生产许 可证 1.现场文明施工组织机构是否建 立 2.各级安全生产管理机构是否 监理 2.围挡材料和高度是否符合要求 3.特种作业人员、项目经理、安 全员等是否持有上岗证 3.“五牌一图”等各种图牌是否齐 全、规范 4.安全生产责任制是否健全 4.临建是否按总平面图布置,搭设 材料是否符合要求 5.安全管理制度是否健全 5.是否有“四害”消杀措施 6.现场是否匹配专职安全员
建设工程项目施工 安 全 评 价 书 证书编号: 监督编号: 工程名称: 工程地名: 施工单位: 项目经理: 安全员: 建设单位: 监理单位: 叙永县建设工程质量安全监督站 工程概况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓名 安全员 姓名 证书号 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得 分 序 自检日期 形象进度 得 分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见: (公章) 法定代表人签字 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 序 号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平均分
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